各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、藥品監(jiān)督管理局：

國家醫(yī)保藥品談判是黨中央、國務院的重大決策部署。國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）落地涉及廣大參保患者切身利益，對更好滿足臨床需求，提升醫(yī)保基金使用效能具有重要意義。根據國家和我省有關政策文件，為進一步做好全省常態(tài)化制度化落地執(zhí)行國家醫(yī)保談判藥品工作，增強談判藥品落地可及性，完善全省“雙通道”藥品管理機制，現就有關事項通知如下。

一、協(xié)同推進

（一）協(xié)同聯(lián)動

醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理部門要強化“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革協(xié)同，完善談判藥品落地執(zhí)行工作機制，調整完善有關政策措施，壓實“雙通道”公立定點醫(yī)療機構（以下簡稱公立醫(yī)療機構）配備使用談判藥品的主體責任，加強對“雙通道”定點醫(yī)療機構（以下簡稱雙通道醫(yī)療機構）、定點責任醫(yī)師（以下簡稱責任醫(yī)師）、定點零售藥店（以下簡稱雙通道藥店）的管理和監(jiān)督。

（二）壓實責任

醫(yī)療機構是談判藥品配置使用的第一責任人，尤其是公立醫(yī)療機構，要建立院內藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調整聯(lián)動機制。要根據臨床用藥需求，及時統(tǒng)籌召開藥事會，按需配備，做到應配盡配。對于暫時無法納入本院供應目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時采購范圍，建立綠色通道，通過簡化程序、縮短周期，從省級藥品集中采購平臺上及時采購。醫(yī)療機構要加強臨床用藥行為監(jiān)測監(jiān)管，對談判藥品使用后發(fā)生不良反應的，要及時處置并按規(guī)定渠道報送有關信息，確保談判藥品科學規(guī)范合理使用。

二、政策措施

（三）規(guī)范分類管理

1.實行分類管理。綜合考慮臨床價值、患者合理用藥需求、療程費用負擔、替代性、醫(yī)保基金可承受能力等因素，將談判藥品分為三個類別進行管理。其中：使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，納入“雙通道”A類藥品（以下簡稱A類藥品）管理；臨床價值高、患者急需、替代性不高、用藥人群特定（重特大疾病或傳染病應急需要等）的談判藥品，納入“雙通道”B類藥品（以下簡稱B類藥品）管理；對受行業(yè)主管部門政策規(guī)定限制不能或不宜在藥店銷售或易濫用易導致醫(yī)保基金支出不可控的談判藥品為C類管理，不納入“雙通道”管理范圍。

2.打通醫(yī)療機構住院門診渠道和藥店通道。打通雙通道醫(yī)療機構住院和門診兩條渠道，參保群眾在住院或門診使用A類和B類談判藥品時均納入統(tǒng)籌基金支付范圍，現行待遇政策保持一致。參保群眾首診后無需住院，復診時根據疾病治療方案用藥實際需求，由責任醫(yī)師開具處方后，即可在住院或門診兩條渠道“買得到、用得上、可報銷”談判藥品。對于雙通道醫(yī)療機構暫時無法配備的A類和B類談判藥品，可通過醫(yī)療保障部門處方流轉平臺，將責任醫(yī)師開具的處方流轉至雙通道藥店，確保參保群眾“買得到、用得上、可報銷”談判藥品，切實提升談判藥品可及性。

3.完善醫(yī)保支付政策銜接。參保群眾使用談判藥品年度累計藥品費用，與基本醫(yī)療保險、大病保險基金最高支付限額合并計算。A類藥品實行單列支付，不設起付線和個人先行自付比例，按醫(yī)保最高支付標準和個人負擔的定額費用政策支付。B類藥品，不設起付線，由個人先行自付10%，后再按醫(yī)保最高支付標準和個人負擔的定額費用政策支付。談判藥品的個人負擔部分也可按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助基金支付。

（四）完善支持政策

4.打破進院政策壁壘。省衛(wèi)生健康委要加強對公立醫(yī)療機構臨床用藥行為的指導和管理，督促轄區(qū)公立醫(yī)療機構合理配備、使用談判藥品。調整完善公立醫(yī)療機構藥品使用考核機制，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機構藥占比、次均費用等影響談判藥品落地的考核指標范圍。

5.優(yōu)化線上審批審核。省醫(yī)療保障局要加快做好醫(yī)保信息系統(tǒng)“雙通道三定管理”全省互認的信息維護工作，確保信息系統(tǒng)要實現對《江西省醫(yī)療保險“雙通道”藥品使用申請及評估表》“首次備案，全省互認”的信息配置，減輕醫(yī)療保障經辦機構和公立醫(yī)療機構的審核認定壓力。參保群眾購買談判藥品時能夠直接結算。

6.實行預算單列管理。各級醫(yī)療保障部門要完善醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)療機構合理配備使用談判藥品情況納入協(xié)議管理內容，并與年度考核掛鉤。談判藥品實行單列預算管理，不計入醫(yī)療機構醫(yī)保總額預算范圍；談判藥品流轉至雙通道藥店，按談判藥品報銷費用計入開具處方的醫(yī)療機構醫(yī)保預算管理。

7.加強配置使用考核。各級衛(wèi)生健康部門要加強對定點醫(yī)療機構臨床用藥行為的指導和管理，督促轄區(qū)醫(yī)療機構合理配備、使用談判藥品，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。各級醫(yī)療保障部門要對定點醫(yī)療機構配置使用談判藥品實行單獨考核；對考核不合格的，實施必要的懲戒，包括約談、責令整改、暫停撥付醫(yī)保基金等約束措施。

8.推進醫(yī)保直接結算。在落實公立醫(yī)療機構談判藥品采購結算主體責任的前提下，推進醫(yī)保基金直接與醫(yī)藥供貨企業(yè)結算。對公立醫(yī)療機構采購使用的談判藥品，由醫(yī)保基金代為與供貨企業(yè)按月結算貨款，代為支付的采購貨款從公立醫(yī)療機構醫(yī)保基金預付款中按月抵扣。雙通道醫(yī)療機構（非公立）、雙通道藥店貨款按原渠道方式結算。

9.完善門診保障政策。協(xié)同門診共濟保障制度改革，談判藥品可按普通門診統(tǒng)籌或門診特殊慢性病政策支付，豐富談判藥品落地保障渠道。

三、保障措施

（五）強化監(jiān)督管理

各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等部門要依據各自職責加強參保群眾用藥全流程的監(jiān)督管理。要防范和打擊利用談判藥品“雙通道”管理機制套騙取醫(yī)保基金的行為，維護基金安全。雙通道醫(yī)藥機構要加強內部管理，嚴格執(zhí)行藥品流通、臨床使用和醫(yī)保支付等政策規(guī)范，確保談判藥品流程可追溯、質量安全有保證、使用合理規(guī)范。

（六）加強監(jiān)測督導

各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門要完善談判藥品使用情況監(jiān)測機制。要加強對談判藥品配備、使用和支付等情況的監(jiān)測分析和評估。對雙通道醫(yī)療機構配置使用談判藥品，加強監(jiān)測督導。建立雙通道醫(yī)療機構談判藥品使用月報告制度，按月進行數據監(jiān)測分析報告，既不能影響談判藥品的可及性，更不能讓談判藥品“救命藥”被濫用。

（七）開展政策宣講

各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等部門要強化政策宣講培訓。要建立健全與新聞媒體、參保群眾等溝通機制，加強政策解讀，及時回應社會關切，合理引導預期，積極營造各方面理解、支持談判藥品落地的良好輿論氛圍。定期開展政策和業(yè)務培訓，加強對雙通道醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員的指導和管理，按規(guī)定積極妥善處理患者反映的訴求和問題。

各地在談判藥品落地執(zhí)行中如遇重大問題，要及時向省級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等有關部門報告。

江西省醫(yī)療保障局                 江西省財政廳

江西省衛(wèi)生健康委員會           江西省藥品監(jiān)督管理局

2022年3月11日