4月18日，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦收到了首筆40萬元即時結算資金，從患者出院到費用到賬，不到48小時。“過去需要按月結算，現(xiàn)在患者昨天出院，今天醫(yī)保資金就到賬。”宜昌市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦主任感慨道。

作為全省首批基本醫(yī)保基金即時結算改革試點城市，宜昌市醫(yī)保部門建立資金撥付“零延遲”、系統(tǒng)切換“零負擔”、違規(guī)費用“零容忍”的“三零”機制，改革首月實現(xiàn)全市64家二級以上定點醫(yī)療機構即時結算全覆蓋，日均撥付醫(yī)保基金500萬元。

01“雙重保障”制度，資金撥付“零延遲”

實行“預付金+周轉金”雙重保障，聯(lián)合財政部門按月及時撥付資金，同時配套設立2400萬元即時結算應急周轉金池。協(xié)調支付銀行優(yōu)化完善撥付系統(tǒng)，精準對接即時結算業(yè)務，實現(xiàn)二級以上醫(yī)療機構資金“次日達”全貫通。“現(xiàn)在次日就能收到醫(yī)保基金，有效緩解了我們的資金周轉壓力，這一改革能讓醫(yī)院騰出更多精力投入到提升醫(yī)療服務質量上。”市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦負責人表示。

02“無感切換”路徑，系統(tǒng)對接“零負擔”

堅持“系統(tǒng)支撐先行”，通過國家醫(yī)保信息平臺，構建標準化數(shù)據(jù)接口體系，實現(xiàn)定點機構與銀行無縫對接。改革實施過程中堅持“三個不”原則：不要求醫(yī)院改造系統(tǒng)、不增加工作流程、不產(chǎn)生改造成本。某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任評價：“真正做到了改革無感切換、服務有感提升。”

03多維審核機制，違規(guī)費用“零容忍”

加強醫(yī)保費用審核，建立“智能審核+人工抽審+現(xiàn)場核查”機制，每月抽取2%病例開展人工審核。建立“審核-反饋-申訴-確認-扣減”閉環(huán)流程，次月完成違規(guī)費用審核扣款。通過多種方式互為補充，構成事前預警、事中審核、事后監(jiān)管的立體化監(jiān)管網(wǎng)絡，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，實現(xiàn)基金撥付提速與風險防控增效有機統(tǒng)一。

來源：國家醫(yī)保局

初審：謝升梁

復審：李明華

終審：梅自兵