近年來，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)通過構(gòu)建全方位、多層次、立體化的常態(tài)化監(jiān)管體系，持續(xù)創(chuàng)新監(jiān)管模式，在醫(yī)保基金守護(hù)領(lǐng)域取得明顯成效。然而，隨著全民醫(yī)保制度的全面覆蓋，就醫(yī)購藥規(guī)模持續(xù)攀升，醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)，欺詐騙保手段也日趨專業(yè)化、隱蔽化，基金監(jiān)管工作仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近期頻發(fā)的“回流藥”事件，更是暴露出藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管的復(fù)雜性與艱巨性。

針對(duì)這一突出問題，國(guó)家醫(yī)保局迅速作出戰(zhàn)略部署，明確以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊倒賣“回流藥”等違法違規(guī)行為。江西省醫(yī)保局積極響應(yīng)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局工作要求，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，著力構(gòu)建“監(jiān)測(cè)+監(jiān)管”雙輪驅(qū)動(dòng)的智能監(jiān)管體系：一方面，依托大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)強(qiáng)化基金動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過智能算法精準(zhǔn)識(shí)別異常交易；另一方面，大力推進(jìn)藥品追溯碼信息采集與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)藥品全流程可追溯、可監(jiān)管。這一創(chuàng)新監(jiān)管模式不僅為打擊“回流藥”違法行為提供了有力技術(shù)支撐，更在守護(hù)醫(yī)保基金安全、凈化藥品流通秩序方面發(fā)揮了重要作用。

打造“數(shù)字哨兵”大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保基金智慧監(jiān)測(cè)

在新技術(shù)的運(yùn)用與加持之下，基金監(jiān)測(cè)變得更加高效、精準(zhǔn)和智能，像一位不知疲倦的“數(shù)字哨兵”，實(shí)時(shí)緊盯醫(yī)保基金使用過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化預(yù)警、筑牢底線。江西省醫(yī)保局以打造一個(gè)“全視通”智慧醫(yī)保場(chǎng)景和推進(jìn)“日常+專項(xiàng)”兩類監(jiān)測(cè)為著力點(diǎn)，對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算、藥品追溯碼采集應(yīng)用等情況開展監(jiān)測(cè)分析，深挖醫(yī)保大數(shù)據(jù)價(jià)值，以監(jiān)測(cè)分析結(jié)果應(yīng)用助力科學(xué)決策和政策優(yōu)化，從四個(gè)方面進(jìn)行了探索。

一是探索構(gòu)建“1+4+N”省—市—縣三級(jí)基金監(jiān)測(cè)體系。依托1個(gè)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，聚焦提升醫(yī)保基金運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)、評(píng)估、預(yù)警和響應(yīng)4種能力，開展藥品追溯碼、異地就醫(yī)、門診慢特病等N個(gè)專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，全面建成感知靈敏、安全協(xié)同、高效精準(zhǔn)的基金監(jiān)測(cè)體系。

二是引入創(chuàng)新理念開展智慧監(jiān)測(cè)。運(yùn)用云計(jì)算等技術(shù)打造“江西醫(yī)保全視通”，基于江西省醫(yī)保信息平臺(tái)開展全景可視化監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)測(cè)“全程可視、風(fēng)險(xiǎn)可控、源頭可溯、證據(jù)可留”。同時(shí)，圍繞醫(yī)保基金的籌集、管理和使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，在全國(guó)首創(chuàng)引入了人體健康體檢理念，以優(yōu)秀、良好、告警展示預(yù)警各統(tǒng)籌區(qū)基金運(yùn)行情況，做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警、全面動(dòng)態(tài)感知。

三是智能化開展日常監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。依托省醫(yī)保信息平臺(tái)，圍繞全省超3.6萬余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，聚焦不同就醫(yī)類型的醫(yī)療費(fèi)用、基金支出等情形，開展智能化監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了月度監(jiān)測(cè)報(bào)告一鍵智能生成。同時(shí)，圍繞“回流藥”、異地就醫(yī)、門診慢特病等民生痛點(diǎn)堵點(diǎn)和社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，2024年常態(tài)化形成各類監(jiān)測(cè)報(bào)告20余期，下發(fā)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)線索850余條，經(jīng)核查追回醫(yī)保基金1100余萬元。

四是形成線上篩查線下核查協(xié)同貫通機(jī)制。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，開展日常和專項(xiàng)監(jiān)測(cè)線上篩查，通過下發(fā)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)提示函和疑點(diǎn)線索，省—市—縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)打造監(jiān)測(cè)分析、發(fā)現(xiàn)預(yù)警、核查約談、監(jiān)管反饋的工作閉環(huán)，健全線上精準(zhǔn)篩查和線下靶向核查的協(xié)同貫通機(jī)制。

淬煉“鐵拳利劍”筑牢常態(tài)化智能監(jiān)管技術(shù)防線

近年來，江西省醫(yī)保部門加速推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管體制改革，持續(xù)賦能大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管，進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)則監(jiān)管和模型監(jiān)管，充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管的“探照燈”作用，精準(zhǔn)打擊各類使用醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，智能監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)持續(xù)強(qiáng)化，有力地守護(hù)了醫(yī)保基金安全。

一是以國(guó)家試點(diǎn)為契機(jī)嚴(yán)厲打擊“回流藥”違法行為。為破解當(dāng)前多發(fā)頻發(fā)的團(tuán)伙購藥倒賣藥品等欺詐騙保行為，江西依托醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管國(guó)家試點(diǎn)，聚焦門診領(lǐng)域“點(diǎn)多、面廣、頻次高”的基金監(jiān)管痛點(diǎn)，全力推進(jìn)“建設(shè)一個(gè)反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)、強(qiáng)化一批風(fēng)控模型應(yīng)用、構(gòu)建一批門診醫(yī)保反欺詐模型、建立一套反欺詐監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系、探索一套反欺詐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系、完善一套反欺詐業(yè)務(wù)流程功能、打造一個(gè)醫(yī)保反欺詐可視化大屏展示界面”的“七個(gè)一”試點(diǎn)任務(wù)。

以團(tuán)伙性欺詐騙保時(shí)空分析模型為例，江西省醫(yī)保部門通過知識(shí)圖譜構(gòu)建、時(shí)空聚類分析、多維群體關(guān)聯(lián)分析、疊加如單次門診藥品總費(fèi)用、門診診察次數(shù)、實(shí)際報(bào)銷比例等規(guī)則指標(biāo)閾值，構(gòu)建了團(tuán)伙性欺詐騙保時(shí)空分析模型。該模型運(yùn)用全省2022年1月至2024年6月2日近兩年半來共計(jì)52億條門診醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，構(gòu)建了參保人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系圖譜，并通過聚類算法分析，發(fā)現(xiàn)了確實(shí)存在多人多次同機(jī)構(gòu)同時(shí)就診、開具藥品品種重合性大且長(zhǎng)期大量超量開具與病歷記錄不相關(guān)藥品的情形。目前，相關(guān)線索已移交公安部門處理。據(jù)公安部門階段性反饋，涉案人員利用醫(yī)保基金全額報(bào)銷的身份，將超量藥品以5折的價(jià)格，通過醫(yī)藥代表銷售給藥店，已查實(shí)涉案人員25人，已采取刑事強(qiáng)制措施11人（其中逮捕2人、刑事拘留1人、取保候?qū)?人），階段性追回醫(yī)保基金189萬元，案件還在進(jìn)一步核查中。

二是優(yōu)化規(guī)則筑牢線索篩查陣地。規(guī)則監(jiān)管是將醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑中的約束性條款，運(yùn)用計(jì)算機(jī)語言轉(zhuǎn)化為智能監(jiān)管規(guī)則，以此為依據(jù)對(duì)全域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查，疑點(diǎn)數(shù)據(jù)經(jīng)智能監(jiān)管機(jī)審、初審、復(fù)審、合議等環(huán)節(jié)后，鎖定違規(guī)問題，追回醫(yī)保基金。江西智能監(jiān)管規(guī)則實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，逐步構(gòu)建起涵蓋事前、事中、事后的全流程鏈條的智能監(jiān)管體系。截至2025年4月底，全省醫(yī)保信息平臺(tái)共有530條智能審核和監(jiān)控規(guī)則，涵蓋知識(shí)明細(xì)53.49萬條。全省醫(yī)保部門通過智能審核和監(jiān)控規(guī)則累計(jì)發(fā)現(xiàn)違規(guī)169.49萬人次，確認(rèn)扣款金額1.34億元，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12347家。

三是構(gòu)建模型織密監(jiān)管立體網(wǎng)絡(luò)。模型監(jiān)管是針對(duì)某一復(fù)雜違規(guī)問題，基于機(jī)器學(xué)習(xí)等算法，分析行為規(guī)律和數(shù)據(jù)特征，從而對(duì)不同人員、不同時(shí)空的各類就診情形進(jìn)行綜合研判，智能精準(zhǔn)篩查疑點(diǎn)線索。目前，團(tuán)伙性欺詐騙保行為時(shí)空分析模型、分解住院、體檢式住院、門診慢特病異常模型、高頻就診監(jiān)測(cè)模型等5個(gè)模型已在省內(nèi)部署應(yīng)用，其余23個(gè)處于建設(shè)優(yōu)化階段。江西省醫(yī)保部門將根據(jù)“成熟一個(gè)應(yīng)用一個(gè)”的原則，分層次、分類別、分領(lǐng)域逐步優(yōu)化完善智能風(fēng)控模型的底層架構(gòu)、邏輯算法和知識(shí)圖譜等多個(gè)維度，通過大數(shù)據(jù)智能模型應(yīng)用實(shí)現(xiàn)欺詐騙保行為無所遁形。

注重“對(duì)癥施策”技術(shù)賦能“碼上”嚴(yán)監(jiān)管

為落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局對(duì)“回流藥”問題的“亮劍”行動(dòng)、全面推進(jìn)“碼上”強(qiáng)監(jiān)管的相關(guān)要求，江西省醫(yī)保部門針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將已報(bào)銷售出的相同追溯碼藥品進(jìn)行二次銷售報(bào)銷、藥品串換銷售等行為，圍繞市內(nèi)同機(jī)構(gòu)、市內(nèi)跨機(jī)構(gòu)、跨市跨機(jī)構(gòu)三個(gè)維度，聚焦藥品“回流”倒賣、藥品串換違法違規(guī)問題，依托全省醫(yī)保信息平臺(tái)綜合監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)了串換項(xiàng)目分析模型。

該模型依托藥品追溯碼“唯一身份標(biāo)識(shí)”，充分發(fā)揮藥品追溯碼的數(shù)據(jù)價(jià)值，運(yùn)用大數(shù)據(jù)算法建立基座，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析設(shè)定閾值，融合多類規(guī)則明確邏輯。模型通過采集醫(yī)保結(jié)算和藥品追溯碼數(shù)據(jù)，篩查藥品追溯碼“掃碼次數(shù)≥2次”的數(shù)據(jù)作為疑點(diǎn)線索。

2025年3月底，江西省醫(yī)保部門選取了部分地市作為應(yīng)用試點(diǎn)，該模型采集某市2024年11月至2025年1月醫(yī)保結(jié)算及藥品追溯碼數(shù)據(jù)開展篩查分析，經(jīng)醫(yī)學(xué)臨床專家研討分析，認(rèn)定藥品追溯碼重復(fù)掃碼結(jié)算疑點(diǎn)線索538條，已下發(fā)相關(guān)統(tǒng)籌區(qū)開展現(xiàn)場(chǎng)核查。截至目前，通過現(xiàn)場(chǎng)核查追回醫(yī)保基金7726.46元，行政處罰金額1294.93元，6家兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除或中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2025年2月，該模型提示A市藥店20條藥品追溯碼與B市衛(wèi)生室追溯碼重復(fù)。根據(jù)這一疑點(diǎn)線索，兩地醫(yī)保部門開展現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)2024年10月28日，A市藥店采購62盒強(qiáng)力天麻杜仲丸，并通過拍照留存該藥品追溯碼信息后，將其他多種藥品串換為該藥品；同時(shí)，該藥店將這批藥品以違規(guī)流通方式銷售給B市衛(wèi)生室。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，藥品為處方藥，須憑醫(yī)師處方購買，A市藥店經(jīng)他人介紹，以年付5000元費(fèi)用請(qǐng)A市村醫(yī)程某虛假開方——藥店每日將處方用藥明細(xì)微信發(fā)至村醫(yī)程某，程某按明細(xì)補(bǔ)寫處方后再微信回傳藥店。截至目前，A市醫(yī)保部門認(rèn)定A市藥店存在串換藥品、偽造處方、藥品發(fā)票后補(bǔ)等違規(guī)行為，村醫(yī)程某存在涉嫌虛假診療、虛假處方等違規(guī)行為，決定責(zé)令該藥店追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金3410元，中止該藥店醫(yī)保協(xié)議，并將涉事村醫(yī)相關(guān)問題線索移交至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門；B市醫(yī)保部門認(rèn)定B市衛(wèi)生室藥品/耗材進(jìn)銷存管理不規(guī)范、藥品采購渠道不符合規(guī)定，暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月，并將該線索移交該市市場(chǎng)監(jiān)管部門。在以上試點(diǎn)應(yīng)用基礎(chǔ)上，江西進(jìn)一步擴(kuò)大了串換項(xiàng)目分析模型數(shù)據(jù)篩查范圍，針對(duì)全省其他11個(gè)統(tǒng)籌區(qū)2024年10月至12月醫(yī)保結(jié)算及追溯碼數(shù)據(jù)開展篩查，共篩查出疑點(diǎn)線索11869條，待專家分析研討后下發(fā)至對(duì)應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)場(chǎng)核查。

下一步，江西將進(jìn)一步深化省市兩級(jí)協(xié)同監(jiān)管機(jī)制及時(shí)溝通、共享信息，固定違規(guī)證據(jù)鏈條，確保現(xiàn)場(chǎng)核查工作取得實(shí)效。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各設(shè)區(qū)市醫(yī)保局工作指導(dǎo)，壓緊壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)藥品追溯碼采集和應(yīng)用的相關(guān)要求，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守“不空刷、不串換、不采購（非法渠道藥品）、不銷售（非法渠道藥品）”要求，確保追溯碼信息準(zhǔn)確、完整、及時(shí)上傳，做到應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃，在源頭上不斷提高追溯碼數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)一步夯實(shí)追溯碼監(jiān)管應(yīng)用基礎(chǔ)。同時(shí)，根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)反饋的意見建議，結(jié)合省醫(yī)保信息平臺(tái)追溯碼數(shù)據(jù)情況，持續(xù)優(yōu)化模型邏輯、參數(shù)、閾值，探索追溯碼在藥品串換、虛假銷售場(chǎng)景監(jiān)管應(yīng)用，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)串換、倒賣醫(yī)保藥品等違法違規(guī)行為，共同守護(hù)好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。

來源：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2025年5月（上）

初審：謝升梁

復(fù)審：李明華

終審：梅自兵