近年來，我國大力推進(jìn)以按病種(組)付費為核心的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，其中DRG改革在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展中占據(jù)重要地位。福建省泉州市積極響應(yīng)，持續(xù)深化DRG改革，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展，大力推動科學(xué)合理配置區(qū)域醫(yī)療資源，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕醫(yī)藥浪費，切實提高醫(yī)保基金的使用效能，提升參保群眾的醫(yī)療保障獲得感。2024年，全市符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實行DRG付費改革，DRG病組覆蓋率達(dá)92.46%，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控通過率99.88%，DRG醫(yī)保基金支出40億元，占全市住院醫(yī)保基金支出的76.64%，97%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)盈余，病例組合指數(shù)（CMI值）同比提升1.9%，住院次均費用同比減少1466.33元，群眾次均自付費用同比減少592.71元，DRG改革取得階段性成效。

發(fā)揮DRG杠桿作用，確保基金運行安全高效

泉州市醫(yī)保局緊扣醫(yī)保基金“安全運行、提質(zhì)增效”的目標(biāo)，積極發(fā)揮DRG醫(yī)保支付杠桿作用，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保基金健康可持續(xù)發(fā)展。

一是強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理。全面推行“雙總控”下的DRG支付方式改革。改革中，對費用異常的DRG病組，分類分機(jī)構(gòu)按高、低倍率5%進(jìn)行數(shù)據(jù)裁剪，確保數(shù)據(jù)合理。同時，分別按職工、居民醫(yī)保病例數(shù)計算權(quán)重，科學(xué)核算病組權(quán)重、費率和機(jī)構(gòu)等級系數(shù)。2023—2024年，全市77家醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG總權(quán)重從731880增至800045，增長率9.31%，職工和居民醫(yī)保權(quán)重也分別有11.82%、8.7%的增長。這些數(shù)據(jù)表明，全市開展DRG支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、入組病例數(shù)增多，覆蓋率和入組率進(jìn)一步提高。

二是強(qiáng)化DRG病組運行監(jiān)測管理。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、DRG病組“雙覆蓋”每月監(jiān)測制度，該制度覆蓋所有參與改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和入組病組，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，定期分析評估改革對診療行為的規(guī)范效果，觀察醫(yī)療費用是否合理，審視醫(yī)療資源配置是否更加科學(xué)高效。醫(yī)保部門基于以上評估結(jié)果，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化運行管理。

三是強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督管理。以“三函兩牌”和“醫(yī)保醫(yī)師記分”為抓手，強(qiáng)化針對DRG付費改革的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，重點對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“挑輕推重”“服務(wù)不足”，以及將住院成本向門診轉(zhuǎn)移、將醫(yī)保費用向自費轉(zhuǎn)移等行為開展監(jiān)管，從源頭上杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員逐利行為，促使其主動合理控制醫(yī)療成本。這不僅有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，還能激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，推動DRG付費改革朝著正確方向深入發(fā)展，切實維護(hù)群眾的合法權(quán)益，確保改革見行見效。

發(fā)揮DRG引領(lǐng)作用，帶動全鏈條支付集成改革

在DRG醫(yī)保支付方式改革的有力推動下，泉州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了發(fā)展模式的重要轉(zhuǎn)變，從以往的“多開項目多收益”轉(zhuǎn)向“主動控制成本多收益”，有效優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)。為進(jìn)一步提升改革成效，泉州市同步在門診和基層推行一系列改革舉措，致力于促進(jìn)群眾小病在門診和基層得到解決，避免醫(yī)院出現(xiàn)低標(biāo)準(zhǔn)入院情況，降低住院率，減少對DRG資源的不必要消耗。

一是推行門診綜合改革。在門診全面推行日間手術(shù)，讓患者能夠在較短時間內(nèi)完成手術(shù)治療并康復(fù)，減少住院時長，降低醫(yī)療成本。同時，開設(shè)中醫(yī)優(yōu)勢門診，充分發(fā)揮中醫(yī)在疾病預(yù)防、治療和康復(fù)方面的獨特優(yōu)勢，為患者提供更加多元化的醫(yī)療服務(wù)選擇。在保障模式上，推行職工醫(yī)保從“按病種”轉(zhuǎn)為“按費用”門診綜合保障，居民醫(yī)保門診慢特病改革也穩(wěn)步推進(jìn)。這些舉措成效顯著，大幅提升了門診醫(yī)療保障能力，拓寬醫(yī)院門診報銷渠道，患者就醫(yī)報銷在門診即可解決。這不僅減少了資源消耗與浪費，還有效降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療效率，降低住院率。

二是強(qiáng)化基礎(chǔ)病組導(dǎo)向。按照“臨床路徑比較明確、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、縣級醫(yī)院普遍開展”的原則，先后設(shè)置13個基礎(chǔ)病組和30個基層病種，并實行全市同病同治同價。這一舉措有效推動了大部分常見病、慢性病在基層就診，全市基礎(chǔ)病組和基層病種在基層開展比例達(dá)93.72%，同比提高3.6個百分點，進(jìn)一步促進(jìn)了分級診療制度的落實，讓醫(yī)療資源得到更合理的分配。

三是建立多元醫(yī)保支付方式改革模式。以DRG醫(yī)保支付方式為主，同時結(jié)合長期住院的精神康復(fù)類群體醫(yī)療服務(wù)特點，實行分階段分費用段按床日精細(xì)化醫(yī)保支付。這種方式作為“超過60天的住院患者不能采用DRG付費”的有效補充，使醫(yī)保支付方式改革更加科學(xué)精準(zhǔn)。2024年，全市按床日醫(yī)療總費用6267.6萬元，醫(yī)保基金支出4717.79萬元，參保群眾實際報銷比例達(dá)75.27%，切實降低了群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

發(fā)揮DRG購買作用，推動醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

泉州市充分發(fā)揮醫(yī)保支付在引導(dǎo)、約束和激勵醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革方面的關(guān)鍵作用，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，致力于實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

一是強(qiáng)化價格調(diào)整動態(tài)映射。DRG結(jié)算金額由支付標(biāo)準(zhǔn)減去患者負(fù)擔(dān)確定，藥品耗材降價若不降低支付標(biāo)準(zhǔn)，會增加DRG結(jié)算基金支出，威脅醫(yī)保基金可持續(xù)性。為有效應(yīng)對這一問題，泉州市醫(yī)保部門于全省率先在醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)運行監(jiān)測腳本，實現(xiàn)“藥價保”集成改革與病組權(quán)重映射，通過這一舉措，能夠精準(zhǔn)捕捉因藥品、耗材集采和醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整所產(chǎn)生的費用變化，并將這些變化動態(tài)映射至DRG細(xì)分組。在此基礎(chǔ)上，及時對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析監(jiān)測，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果靈活調(diào)整權(quán)重。

二是強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)療良性互動。圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、增效益、強(qiáng)支撐”三大路徑，積極推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式改革下的高質(zhì)量發(fā)展，對于醫(yī)院使用新藥品耗材及新技術(shù)的病例實行除外支付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在引入和應(yīng)用新技術(shù)時無后顧之憂；對住院時間長、醫(yī)療費用高的病例，以及復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療的病例，實行極值病例除外支付方式，避免因DRG支付的局限性影響這類復(fù)雜病例的治療。此外，泉州市醫(yī)保部門還建立了特例單議、優(yōu)勢病組等工作機(jī)制，有助于推動醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性互動，使其共同推進(jìn)改革。

三是強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。發(fā)揮DRG醫(yī)保支付購買作用，推進(jìn)藥品以最小劑量單位支付工作，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開具處方，減少藥品浪費，提升藥品資源利用效率。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，泉州市推行門診用藥自動彈窗提醒審核全覆蓋。患者就診時，在特定情況下，經(jīng)治醫(yī)師的屏幕會彈出提醒，督促其合理規(guī)范用藥。（ZGYB-2025.03）

原標(biāo)題：泉州市深化DRG改革促“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展

來源：中國醫(yī)療保障

初審：謝升梁

復(fù)審：李明華

終審：梅自兵