近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)了一些令人驚訝的醫(yī)療事件。部分醫(yī)院為女性患者進(jìn)行“前列腺磁共振成像”和“游離前列腺特異性抗原測(cè)定（FPSA）”等男科類診療項(xiàng)目，而另一些醫(yī)院則為男性患者開展“官腔鏡檢查”、“官頸癌篩查”和“官頸擴(kuò)張術(shù)”等婦科類診療項(xiàng)目。
女性做男科類診療到底是怎么回事？
有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為收費(fèi)而亂開檢查。如，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在開展腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，存在向女性患者額外開具總前列腺特異性抗原測(cè)定(TPSA)、游離前列腺特異性抗原測(cè)定(FPSA)兩項(xiàng)男科檢驗(yàn)項(xiàng)目的現(xiàn)象，兩家醫(yī)院分別涉及違規(guī)收費(fèi)1263人次和996人次。
有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費(fèi)。如，吉林省人民醫(yī)院將游離前列腺抗原、總前列腺特異抗原與糖類抗原ca199、糖類抗原ca125、神經(jīng)源特異性烯醇化酶、癌胚抗原、糖鏈抗原ca242、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生長(zhǎng)激素、癌抗原15-3等11個(gè)項(xiàng)目作為一個(gè)腫瘤標(biāo)志物組套，進(jìn)行套餐式收費(fèi)，導(dǎo)致部分女性患者開展腫瘤篩查時(shí)產(chǎn)生了男科檢驗(yàn)費(fèi)用，涉及違規(guī)收費(fèi)258人次。
有的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模板化套取醫(yī)保資金。如，江蘇省宿遷市泗陽(yáng)八集醫(yī)院全科醫(yī)生孫某，醫(yī)囑模板化為女性患者開具總前列腺特異抗原測(cè)定82人次。
有的屬于參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)。如，山東省濱州利世骨傷醫(yī)院女醫(yī)生楊某使用本人醫(yī)保卡為其父親開展門診檢查。黑龍江省黑河市第一人民醫(yī)院婦科女醫(yī)生陳某梅，使用本人醫(yī)保卡為他人開具總前列腺特異性抗原測(cè)定(TPSA)金標(biāo)法檢驗(yàn)項(xiàng)目。
這些違規(guī)操作不僅無(wú)視性別差異，還嚴(yán)重?fù)p害了患者的權(quán)益和醫(yī)療行業(yè)的形象。
大數(shù)據(jù)讓違法違規(guī)行為無(wú)所遁形
2024年下半年，國(guó)家醫(yī)保局密集通報(bào)了50余起欺詐騙保案例。諸多案例顯示出“鏈條化”“專業(yè)化”“產(chǎn)業(yè)化”的特點(diǎn)，令人驚詫。相對(duì)而言，診療撕下遮羞布，怎么荒誕怎么來(lái)，可謂騙保方式的新變種。某家醫(yī)院一年開展了1263次此類“奇葩”檢查，毫不顧忌被揭穿的風(fēng)險(xiǎn)，充分說(shuō)明某些騙保者已經(jīng)到了“登峰造極”、喪心病狂的地步。
之所以如此，就是因?yàn)橐恍┽t(yī)療機(jī)構(gòu)把醫(yī)保基金當(dāng)作唐僧肉、地邊菜，“不吃白不吃”。而在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨較大經(jīng)濟(jì)壓力的情況下，拿醫(yī)保基金“自保”、拿公共賬戶“自救”的驅(qū)動(dòng)力也悄然形成。
醫(yī)保基金是所有人的救命錢，不是哪一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“私人賬號(hào)”，也不是可以用來(lái)“應(yīng)急”的項(xiàng)目，以非法方式套取、騙取醫(yī)保基金，變相斂財(cái)和牟利，不僅讓醫(yī)保基金制度堤壩不穩(wěn)，危及群眾的健康權(quán)益，也助推了灰黑色產(chǎn)業(yè)鏈的形成。
醫(yī)保基金的“池子”并非廣闊無(wú)垠、取之不竭，有限的基金經(jīng)不起折騰和覬覦。對(duì)“升級(jí)版”“變異版”騙保亂象，絕不可等閑視之、聽之任之。多年來(lái)，隨著監(jiān)管和懲治的加碼，騙取醫(yī)保行為得到了有力遏制。2024年1月至9月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。
據(jù)悉，下一步，各地醫(yī)保部門將在國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)線索的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，舉一反三，進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍，確保本地區(qū)涉及性別類異常結(jié)算問(wèn)題清倉(cāng)見底。
天網(wǎng)恢恢，疏而不漏。在大數(shù)據(jù)面前，一切違法違規(guī)行為都將無(wú)所遁形！
來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局極目新聞
初審：謝升梁
復(fù)審：李明華
終審：梅自兵